大洋网讯 从7月1日起,广州市已正式全面铺开高龄重度失能老年人照护商业保险。推行高龄重度失能老年人照护商业保险后,加上广州市已有的长期护理保险制度试点,广州市户籍80周岁及以上参加医疗保险的重度失能人员照护保险实现了全覆盖。那么,究竟如何才能享受到这一福利?记者从广州市民政局获悉,该局已发布广州市高龄重度失能老年人照护商业保险服务指南,属于高龄重度失能老年人照护商业保险资金支付范围和支付标准以内的基本生活照料费用及经核定的医疗护理费用,在扣除其他保障制度(社保、第三方资助等)已支付待遇后,居家护理按照85%的比例予以支付,机构护理按照70%的比例予以支付,不设起付线,高龄重度失能老年人照护商业保险资金每人每月最高支付500元。指南内容如下:
一、适用范围
本指南适用于广州市高龄重度失能老年人照护商业保险试行期间,参保人员办理高龄重度失能老年人照护商业保险相关业务。
二、保障人群
享受高龄重度失能老年人照护商业保险保障人群(以下简称服务对象)应当同时符合以下条件:
(一)参加广州市城乡居民医疗保险;
(二)具有广州市户籍;
(三)年满80周岁及以上;
(四)居住在本市行政区域内,已与广州市高龄重度失能老年人照护商业保险定点服务机构签订服务协议;
(五)因年老、疾病、伤残等原因,生活完全不能自理已达或预期将达六个月以上,病情基本稳定,日常生活活动能力评定(Barthel指数评定量表)不高于40分(含40分);或经本市二级以上(含二级)社会医疗保险定点医疗机构中的精神专科医院或综合性医院神经内科诊断为痴呆症(中、重度)且参保人员日常生活活动能力评定(Barthel指数评定量表)不高于60分(含60分)。
有下列情形之一的不予受理高龄重度失能老年人照护商业保险申请:
(一)患有急需治疗的各种危重疾病,病情不稳定的;
(二)患有重度精神类疾病的;
(三)参保人员出现高龄重度失能老年人照护商业保险资金不予支付情形的;
(四)距上次评估不通过结果作出之日起不足半年,且参保人员病情及日常生活活动能力无明显变化的。
三、申请流程
(一)提出申请。服务对象需先与广州市高龄重度失能老年人照护商业保险定点服务机构建立服务关系。由定点服务机构向服务对象户籍所在地的经办机构提出待遇申请,其中:
服务对象户籍所在地属于番禺、南沙、海珠、天河、黄埔、增城区的,定点服务机构向中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司提出申请。
服务对象户籍所在地属于越秀、荔湾、白云、花都、从化区的,定点服务机构向中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司提出申请。
(二)第三方专业机构评估。由服务对象户籍所在地区居家养老服务指导中心委托的第三方专业评估机构依据日常生活活动能力评定(Barthel指数评定量表)进行评估。评估费用按照《广州市人民政府办公厅关于印发广州市社区居家养老服务管理办法的通知》(穗府办规〔2016〕16号)执行,即8类资助对象评估费用(含动态评估)由区财政全额负担;其他老年人评估费用(含动态评估)由个人和区财政各负担一半。评估结果有效期为一年,有效期届满需重新评估。
(三)专家集中审定。由市民政局授权经办机构组织评审专家集中审定。集中审定评审费用由市民政局授权经办机构负担。经评审专家集中审定,日常生活活动能力评定(Barthel指数评定量表)结果低于20分的,评估结果有效期为两年。
与定点服务机构签订服务协议—向定点服务机构提出申请——定点机构向授权经办机构提出申请——第三方专业机构评估——专家集中审定
四、保障标准
属于高龄重度失能老年人照护商业保险资金支付范围和支付标准以内的基本生活照料费用及经核定的医疗护理费用,在扣除其他保障制度(社保、第三方资助等)已支付待遇后,居家护理按照85%的比例予以支付,机构护理按照70%的比例予以支付,不设起付线,高龄重度失能老年人照护商业保险资金每人每月最高支付500元。对于符合长期照护服务项目清单的服务项目,定点服务机构在与失能人员结算时应采取直接减免方式结算。
已经享受《广州市人民政府办公厅关于印发广州市社区居家养老服务管理办法的通知》(穗府办规〔2016〕16号)第二十六条、二十七条服务资助的服务对象,可依照本方案同时享受高龄重度失能老年人照护商业保险。
已经按照《广州市人民政府关于全面深化公办养老机构改革的意见》(穗府函〔2016〕127号)、《广州市特殊困难老年人入住养老机构资助办法》(穗民规字〔2016〕10号)、《广州市发展改革委广州市财政局广州市民政局关于规范我市养老服务收费问题的通知》(穗发改规字〔2017〕7号)等规定,免费入住养老机构的“三无”老年人、五保对象老年人和按照我市城镇最低生活保障标准收取基本养老服务收费的低保、低收入困难家庭的失能、高龄老人,不能同时享受高龄重度失能老年人照护商业保险。
五、待遇终止
参保人员户籍或居住地不在本市,或评估结果有效期届满但未按规定申请评估的,或经评估不符合待遇享受标准或者死亡的,终止高龄重度失能老年人照护商业保险待遇。
六、待遇暂停
参保人员入住医院并开始享受其他社会保险待遇时,暂停享受高龄重度失能老年人照护商业保险待遇。
七、法律责任
参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取高龄重度失能老年人照护商业保险资金的,由市民政局责令退回骗取的费用,按照服务协议或合同约定追究责任,根据情节严重程度,暂停履行或者解除服务协议;涉及其他部门职责的,移交相关部门;涉嫌犯罪的,依法移送司法机关处理。
八、经办机构
中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司负责片区为:番禺区、南沙区、海珠区、天河区、黄埔区和增城区。
中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司负责片区为:越秀区、荔湾区、白云区、花都区、从化区。
(广州日报全媒体记者秦松)